Помощь калужанам от страховых представителей

Полис обязательного медицинского страхования обеспечивает всем застрахованным гражданам доступ к бесплатной медицинской помощи. Однако иногда возникают вопросы и спорные ситуации, которые могут усложнить процесс получения лечения. В таких случаях застрахованные граждане имеют возможность обратиться к страховым представителям.

Страховой представитель – это сотрудник страховой медицинской организации, прошедший специальное обучение, представляющий интересы застрахованных лиц и обеспечивающий индивидуальное сопровождение пациента при оказании медицинской помощи, предусмотренной законодательством РФ.

Для получения консультации и обеспечения защиты нарушенных прав каждый гражданин может обратиться к страховому представителю

· через контакт-центр страховой медицинской организации, в которой он в настоящее время застрахован (наименование и контактный телефон вашей страховой медицинской организации указаны в полисе ОМС),

· а также очно на посты дежурства страховых представителей в медицинских организациях Калужской области,

· или по телефонам прямой связи, установленным в медицинских организациях региона.

Представители страховой медицинской организации дежурят в медучреждениях согласно установленному графику, ознакомиться с которым можно на официальном сайте ТФОМС Калужской области в разделе «Страховые представители». Телефонные аппараты «горячей линии» по вопросам ОМС в большинстве случаев находятся около регистратуры, одним нажатием кнопки аппарат напрямую свяжет позвонившего со страховым представителем первого уровня. Список медицинских организаций, в которых установлены телефоны прямой связи, также размещен на сайте Фонда в разделе «Страховые представители».

Поводом для обращения к страховому представителю может стать:

- отказ в записи на прием к врачу при наличии направления терапевта;

- отказ в направлении на бесплатные анализы;

- принуждение оплатить медицинские услуги по направлению лечащего врача;

- нарушение сроков для сдачи анализов и госпитализации по направлению лечащего врача;

- отказ в бесплатном предоставлении лекарственных препаратов, медицинских изделий, питания и всего, что предусмотрено Программой госгарантий бесплатного оказания медпомощи;

- иные случаи, когда вы считаете, что ваши права как пациента нарушены.

ТФОМС Калужской области ведет мониторинг обращений застрахованных лиц к страховым представителям. Так, за 9 месяцев текущего года к страховым представителям поступило 63 530 обращений, в том числе 168 жалоб.

Основными причинами обращений за разъяснениями стали вопросы: о выдаче полиса ОМС, о проведении профилактических мероприятий, об оказании медицинской помощи, о выборе медицинской организации, замене страховой медицинской организации, об организации работы медицинской организации, о программе ОМС, о лекарственном обеспечении и др.

Основная причина жалоб застрахованных за этот период – качество оказанной медицинской помощи. Вся полученная информация о жалобах анализируется сотрудниками Фонда, и совместно с администрацией медучреждений определяются пути по устранению причин их возникновения.

ТФОМС Калужской области настоятельно рекомендует обращаться к страховым представителям при любых возникших вопросах на всех этапах оказания медицинской помощи для оперативного содействия в их решении.

Обращения граждан к страховым представителям являются важным инструментом для улучшения работы и повышения качества услуг, предоставляемых медицинскими организациями.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калужской области.