Страховой представитель – личный помощник в сфере ОМС

По состоянию на 1 марта 2025 года на территории Калужской области осуществляют деятельность 66 страховых представителей в сфере обязательного медицинского страхования.

Трехуровневый институт страховых представителей создавался как элемент пациентоориентированного здравоохранения, чтобы пациент не оставался один на один с возможными проблемами при оказании ему медицинской помощи по ОМС, в которых не всегда можно разобраться самостоятельно. На помощь всегда придут страховые представители.

Большая часть вопросов решается страховыми представителями первого уровня. Эти специалисты первыми взаимодействуют с застрахованными. Принимают звонки в контакт-­центре, отвечают в онлайн-­чате на сайте. Если ситуация сложная, тем более когда речь идет о нарушении права гражданина на медицинскую помощь по ОМС, подключаются страховые представители второго и третьего уровней.

Основная задача представителей страховых медицинских организаций – осуществление информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

Под контролем представителей страховой медицинской компании находятся вопросы, связанные

- с условиями оказания медицинской помощи в поликлиническом звене,

- порядком прохождения диспансеризации,

- обеспечением полисами ОМС,

- маршрутизацией (направление к нужному специалисту в другую медицинскую организацию).

Страховые представители помогут при возникновении спорных ситуаций: при отказе в записи на приём к узкому врачу-специалисту, при нарушении предельных сроков ожидания медицинской помощи, в случае необоснованного требования оплаты медицинской помощи, входящей в программу ОМС, и др.

Информирование застрахованных лиц страховыми представителями осуществляется как по телефонам "горячей линии" страховой организации, так и иными способами информирования, доступными для застрахованного лица (смс-уведомления, мессенджеры, почтовые рассылки, массовые акции, встречи с населением, памятки, брошюры, листовки и др.).

Кроме того, важными каналами связи со страховыми представителями являются визиты страховых представителей в медицинские организации и телефоны прямой связи, расположенные практически в каждом медицинском учреждении.

Страховые представители осуществляют визиты в медицинские организации региона, согласно утвержденному графику. Во время визитов представитель опрашивает пациентов на предмет наличия предложений и жалоб, касающихся работы лечебного учреждения, проводит анкетирование, консультации и принимает обращения застрахованных лиц. Ознакомиться с графиком можно на официальном сайте ТФОМС Калужской области в разделе «Страховые представители».

Для расширения возможности обращения в Контакт-центр за консультацией в медицинских организациях Калужской области работают 58 телефонов «прямой связи». Пациенту достаточно снять трубку, нажать кнопку с нужным названием страховой медицинской организации и дождаться ответа страхового представителя.

Каждый застрахованный должен знать, что страховая компания готова предоставить ему необходимую информацию, обеспечить реализацию его прав на своевременную, качественную и бесплатную медицинскую помощь по ОМС.

Помните, ваши права в сфере ОМС под защитой страховых представителей!