Свежий номер
По состоянию на 1 марта
2025 года на территории Калужской области осуществляют деятельность 66
страховых представителей в сфере обязательного медицинского страхования.
Трехуровневый институт страховых представителей создавался как элемент
пациентоориентированного здравоохранения, чтобы пациент не оставался один
на один с возможными проблемами при оказании ему медицинской помощи
по ОМС, в которых не всегда можно разобраться самостоятельно.
На помощь всегда придут страховые представители.
Большая часть вопросов решается страховыми представителями первого уровня. Эти
специалисты первыми взаимодействуют с застрахованными. Принимают звонки
в контакт-центре, отвечают в онлайн-чате на сайте. Если
ситуация сложная, тем более когда речь идёт о нарушении права гражданина
на медицинскую помощь по ОМС, подключаются страховые представители
второго и третьего уровней.
Основная задача
представителей страховых медицинских организаций – осуществление
информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им
медицинской помощи.
Под контролем представителей
страховой медицинской компании находятся вопросы, связанные:
- с условиями оказания
медицинской помощи в поликлиническом звене;
- порядком прохождения
диспансеризации;
- обеспечением полисами ОМС;
- маршрутизацией (направление
к нужному специалисту в другую медицинскую организацию).
Страховые представители помогут при возникновении спорных ситуаций: при отказе
в записи на приём к узкому врачу-специалисту, при нарушении предельных сроков
ожидания медицинской помощи, в случае необоснованного требования оплаты
медицинской помощи, входящей в программу ОМС, и др.
Информирование застрахованных лиц страховыми представителями осуществляется как
по телефонам "горячей линии" страховой организации, так и иными
способами информирования, доступными для застрахованного лица (смс-уведомления,
мессенджеры, почтовые рассылки, массовые акции, встречи с населением, памятки,
брошюры, листовки и др.).
Кроме того, важными каналами связи со страховыми представителями являются
визиты страховых представителей в медицинские организации и телефоны прямой
связи, расположенные практически в каждом медицинском учреждении.
Страховые представители осуществляют визиты в медицинские организации региона,
согласно утверждённому графику. Во время визитов представитель опрашивает
пациентов на предмет наличия предложений и жалоб, касающихся работы лечебного
учреждения, проводит анкетирование, консультации и принимает обращения
застрахованных лиц. Ознакомиться с графиком можно на официальном сайте ТФОМС Калужской
области в разделе «Страховые представители».
Для расширения возможности обращения в Контакт-центр за консультацией в
медицинских организациях Калужской области работают 58 телефонов «прямой связи». Пациенту достаточно снять трубку,
нажать кнопку с нужным названием страховой медицинской организации и дождаться
ответа страхового представителя.
Каждый застрахованный должен знать, что страховая компания готова предоставить
ему необходимую информацию, обеспечить реализацию его прав на своевременную,
качественную и бесплатную медицинскую помощь по ОМС.
Помните, ваши права в
сфере ОМС под защитой страховых представителей!
Территориальный фонд обязательного
медицинского страхования Калужской области.